El espacio pleural en personas sanas contiene menos de 20mL
de líquido, la acumulación de una mayor cantidad da lugar al síndrome de
derrame pleural. Esto se puede alterar por:
- Una variación entre las presiones que aumente el gradiente y posibilite la acumulación de líquidos.
- Una pérdida de la integridad capilar.
- Un bloqueo de los linfáticos parietales.
Aspecto: Líquido turbio -> aumento de lípidos, proteínas y leucocitos.
Pus con olor fétido -> empiema con anaerobios.
Aspecto hemorrágico -> TEP, TBC.
Proteínas: coeficiente mayor de 0,5 orienta a exudado; menor a trasudado.
Láctico deshidrogenasa (LDH): valor absoluto mayor de 200UI/L o cociente entre LDH pleural y la plasmática mayor de 0,6 -> exudado.
Leucocitos:
Pus con olor fétido -> empiema con anaerobios.
Aspecto hemorrágico -> TEP, TBC.
Proteínas: coeficiente mayor de 0,5 orienta a exudado; menor a trasudado.
Láctico deshidrogenasa (LDH): valor absoluto mayor de 200UI/L o cociente entre LDH pleural y la plasmática mayor de 0,6 -> exudado.
Leucocitos:
- más de 10.000 -> exudado.
- más de 25.000 -> empiema.
- Predominio de polimorfonucleares-> inflamación aguda, empiema, TEP.
- Mononucleares -> inflamación crónica.
- Eosinófilos -> aire o sangre en cavidad pleural.
Hematíes: mayor de 100000/mm3 -> origen traumático, neoplasia o TEP.
hematocrito mayor del 50% del sistémico indica hemotórax.
Glucosa: debajo de 60mg/dL --> infección bacteriana, TBC, artritis reumatoidea, ruptura esofágica o tumor.
Amilasa: aumento -> enfermedad pancreática, ruptura esofágica o tumor.
pH: inferior a 7,30 -> exudado, especialmente infeccioso o por artritis reumatoidea.
inferior a 7-> empiema.
Lípidos:
Estudios microbiológicos: tinción de Gram, cultivos para aerobios, anaerobios y microbacterias.
Estudios inmunológicos:
hematocrito mayor del 50% del sistémico indica hemotórax.
Glucosa: debajo de 60mg/dL --> infección bacteriana, TBC, artritis reumatoidea, ruptura esofágica o tumor.
Amilasa: aumento -> enfermedad pancreática, ruptura esofágica o tumor.
pH: inferior a 7,30 -> exudado, especialmente infeccioso o por artritis reumatoidea.
inferior a 7-> empiema.
Lípidos:
- Triglicéridos: encima de 115 mg/dL -> quilotórax. Tinción con Sudán positiva.
- Colesterol: >1 g/dL -> derrames seudoquilosos o colesterínicos. Tinción con Sudán negativa.
Estudios microbiológicos: tinción de Gram, cultivos para aerobios, anaerobios y microbacterias.
Estudios inmunológicos:
- Anticuerpos antinucleares: aumentan en lupus eritematoso sistémico, en síndromes lupoides. Células LE exclusivas de lupus.
- Factor reumatoideo: su presencia en una dilución igual o mayor de 1/320 o igual o mayor que la titulación sérica -> derrame pleural reumatoideo.
Otras pruebas diagnósticas...
ADA: se eleva en AR, lupus, empiema, tumores con proliferación de población T.
El corte para discriminar la naturaleza tuberculosa de un derrame pleural varía desde 33U/L hasta 80 U/L.
Ácido hialurónico: >1 mg/mL en un tercio de pacientes con mesotelioma.
PCR: para detectar microbacterias en la sangre, en líquido cefalorraquídeo y líquido pleural con variados grados de sensibilidad.
Biopsia pleural
Se indica cuando del análisis de un exudado pleural no surge un diagnóstico etiológico, en especial si se sospecha un origen tuberculoso o tumoral del derrame. Se realiza por vía percutánea.
Si no se logra el diagnóstico se puede repetir la biopsia percutánea o realizarse una toracoscopia videoasistida; si fallan los procedimientos anteriores se realiza una biopsia pleural a cielo abierto.
Diagnóstico diferencial
Paciente con trasudado
En insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico -> sólo se utiliza el tratamiento del proceso original.
Toracocentesis -> beneficia a pacientes sintomáticos por excesiva acumulación de líquido pleural.
Cirrosis y síndrome nefrótico producen derrame por hipoproteinemia que habitualmente es unilateral y derecho.
Paciente con exudado
Si se presenta un derrame pleural de origen tumoral, la citología del líquido es positiva entre el 33% y 72%. La primera causa de derrame pleural es cáncer de pulmón.
En caso de sospecha de derrame por neoplasia metastásica se debe buscar primero el tumor primitivo.
Si el derrame pleural se acompaña de compromiso articular hay que solicitar un colagenograma.
Bibliografía
Argente, H. Álvarez, M. (2008). Semiología Médica, Fisiopatología y Propedéutica. 2a edición. Argentina: Editorial Médica Panamericana S.A.
