PARKINSON
El síndrome parkinsoniano
comprende un grupo de trastornos derivados de una alteración progresiva del
sistema nervioso central que afecta al sistema extrapiramidal. Constituye una
de las enfermedades neurológicas más frecuentes, y es sin duda la más común de
las del sistema extrapiramidal.
FISIOPATOLOGÍA
Las
manifestaciones propias que sufre el parkinsoniano son consecuencia de una
alteración que asienta en la sustancia negra (contiene los cuerpos celulares de
un grupo de neuronas cuyas proyecciones se extienden hasta los ganglios de la
base, donde liberan la DA) y los ganglios de la base.
El
inicio de la enfermedad se sitúa a partir de los 50 años. El proceso patológico
multiplica la tasa habitual de mortalidad celular, dando lugar a síntomas
después de que se haya destruido un 70% de las neuronas.
Una
serie de trabajos sugieren que algunas sustancias tóxicas originadas a partir
de reacciones oxidativas pueden contribuir en la patogenia de la enfermedad
(hipótesis del estrés oxidativo o del aumento de las reacciones oxidativas).
CLÍNICA
Temblor
Se
trata de un temblor característico de reposo. Desaparece con el movimiento
(sobre todo en las fases iniciales). Suele iniciarse en la extremidad superior
en su porción distal. El pulgar realiza movimientos de abducción-adducción; los
demás efectúan movimientos de flexoextensión. La frecuencia del temblor es de
cuatro a seis ciclos por segundo, aunque puede llegar a los ocho. Al igual que
la rigidez suele ser asimétrico o unilateral.
Rigidez
El
tono muscular está aumentado, pero la resistencia al movimiento pasivo en una
articulación es uniforme a lo largo de todo el rango de movilidad. Se describen
dos tipos de rigidez parkinsoniana: «en tubo de plomo», en la que la
resistencia es uniforme o plástica, y «en
rueda
dentada», en la que es intermitente. Afecta a toda la musculatura siendo la
cervical y proximal de las extremidades los grupos musculares afectados con
mayor intensidad y precocidad.
Acinesia
Es
la ausencia de movimiento y puede dividirse en dos categorías:
—
Bradicinesia. Es la lentitud en el
inicio y ejecución del movimiento, reflejándose sobre todo en los movimientos
poco aprendidos o muy voluntarios y en los muy aprendidos o automatizados.
—
Hipocinesia. La dificultad para
mantener un ritmo y amplitud adecuados durante la realización de movimientos
repetidos alternantes y a la escasez y pobreza de movimientos.
Alteración
de los reflejos posturales
La
bradicinesia sumada a la rigidez típica del parkinsoniano causan alteraciones
posturales, el paciente va a presentar una ligera flexión en todas las
articulaciones, lo que provoca la «postura de simio» con las rodillas y caderas
levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza sostenida hacia
adelante con los brazos encorvados a través del cuerpo.
Trastornos
de la marcha y del equilibrio
La
marcha se ve alterada por la pérdida de los patrones automáticos de movimiento,
apareciendo una marcha patológica con pasos lentos, cortos y torpes, que se
conoce como «marcha festinante». Los trastornos del equilibrio se deben a la
pérdida de los reflejos posturales y de enderezamiento. Estas dos funciones se
encuentran también dificultadas por la rigidez. Otros síntomas que se presentan
con frecuencia son los siguientes:
Dolor
Derivado
de la rigidez, localizado fundamentalmente en la musculatura cervical y
proximal de extremidades.
Alteraciones
en los movimientos aprendidos y voluntarios
—
Micrografía. La dificultad para la
ejecución de movimientos voluntarios finos de los dedos se hace muy manifiesta
en la escritura, que se modifica, haciéndose el trazo irregular y más pequeño a
medida que el enfermo escribe.
—
Atarse, abotonarse o cortar alimentos puede
resultar imposible; por contraste ciertos movimientos coordinados más complejos
como conducir un coche pueden estar relativamente poco afectados.
Alteraciones
en los movimientos automáticos
—
Blefaroespasmo. El parpadeo espontáneo
está disminuido.
—
Alteraciones de la motilidad ocular.
enlentecimiento de los movimientos oculares rápidos.
—
Sialorrea. Se debe a la falta de los
movimientos automáticos de deglución de la saliva.
—
Facies amímica. Cara inexpresiva por la
pérdida de los movimientos faciales automáticos.
Trastornos
vegetativos
—
Sudoración excesiva. Debida a la
hiperactividad muscular causada por el temblor y a la hiperactividad de la
inervación de las glándulas sudoríparas.
—
Seborrea. Aumento de la secreción
grasa sobre todo en cuero cabelludo y cara, adquiriendo el paciente un aspecto
facial céreo.
—
Constipación. Debido a la disminución
del peristaltismo del intestino grueso.
—
Alteraciones del control vesical. Por
la disminución de la actividad del músculo detrusor.
—
Hipotensión ortostática.
—
Demencia.
—
Depresión.
EVOLUCIÓN
La
enfermedad en su evolución espontánea sigue un curso lentamente progresivo.
Los
estadios evolutivos fueron definidos por Hoehn y Yahr en 1967 y han sido
aceptados internacionalmente. Podemos distinguir cinco estadios que no
necesariamente padecerán todos los pacientes.
Estadio
I
Comprende
el inicio de la enfermedad, mientras los síntomas son unilaterales. Los
primeros síntomas en aparecer son los que conforman la tríada parkinsoniana,
rigidez, temblor y bradicinesia. La duración media de esta fase es de tres
años.
Estadio
II
Definido
por la aparición de trastornos bilaterales y axiales. Por lo general persiste
una asimetría en la intensidad de la sintomatología, siendo el lado inicial el
más afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con
aumento de la cifosis dorsal y addución de miembros superiores. La duración
media de la enfermedad en esta fase es de seis años.
Estadio
III
Caracterizado
por la aparición de trastornos del equilibrio y afectación de los reflejos
posturales y de enderezamiento. Aparecen caídas espontáneas, marcha festinante
y congelación del movimiento. Los pacientes en esta fase son independientes en
las actividades de la vida diaria. La duración media de la enfermedad en esta
fase es de siete años.
Estadio
IV
El
paciente se encuentra severamente incapacitado para realizar las actividades de
la vida diaria sin ayuda; empieza a experimentar los efectos secundarios de la
medicación dopaminérgica; fenómeno on-off (el paciente alterna fases de mejoría on
con fases en las que queda
prácticamente inmovilizado por completo off), discinesias, insomnio. La duración media de esta fase es de
nueve años.
Estadio
V
El
enfermo aparece ya confinado en una silla de ruedas o en la cama es totalmente
dependiente de sus familiares o requiere cuidados primarios. La duración media
de la enfermedad en esta fase es de 14 años.
Es
importante destacar que no existe ninguna prueba analítica, de neuroimagen o
neurofisiológica que identifique la enfermedad, por tanto el diagnóstico se
basa sólo en la clínica. Como consecuencia la mayor parte de los pacientes son
diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad.
Clasificación
evolutiva fisioterápica de la enfermedad de Parkinson:
—
Estadio I. Clínica unilateral o
bilateral, con alteraciones posturales, pero se conservan intactas las
reacciones de equilibrio. En esta fase los objetivos van a tratar la corrección
de las alteraciones de la postura, a través del tratamiento de la rigidez y la
prevención en cuanto a todos los demás aspectos que sabemos que se van a
alterar.
—
Estadio II. En esta fase aparecen las
alteraciones del equilibrio y de la marcha, estando presentes todos los grandes
síntomas.
—
Estadio III. El paciente pierde su capacidad
para la marcha. En esta fase los objetivos van
a
cambiar y van a ir encaminados hacia la prevención de las complicaciones de la
inmovilidad.
OBJETIVOS
DE FISIOTERAPIA
—
Aliviar el dolor.
—
Corregir las alteraciones posturales, previniendo la aparición de rigideces
articulares.
—
Fortalecer la musculatura debilitada. Corregir acortamientos musculares.
—
Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial. Facilitar la
deglución y la masticación.
—
Mejorar la función respiratoria.
—
Mejorar la función intestinal.
—
Mejorar el equilibrio y las reacciones posturales
—
Mejorar la coordinación.
—
Corregir los trastornos de la marcha.
—
Reeducación de las transferencias.
