Caso Clínico #3

CASO CLÍNICO #3

DATOS GENERALES

Masculino de 58 años.

AHF: no refiere.

APP: *HTA. 

         *DM.

ANoPP: no refiere.

SNC

*Cefalea leve.

*Adormecimiento de la mano derecha con alteración del lenguaje durante 5min.

*Debilidad del hemicuerpo derecho, incapacidad para hablar y comprender.

*Alerta con afasia global.

*Parálisis facial del cuadrante inferior derecho.

*Debilidad de MMSS (2/5) y MMII (4/5)

*Reflejos osteotendinosos exaltados.

*Reflejos patológicos: Hoffman, Tromner y Babinski.

*Hipoestesia hemicorporal derecha.

SISTEMA RESPIRATORIO

*Campos pulmonares normales.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

*Pulso rítmico.

*PA: 150/100.

*Ruidos cardíacos normales.

*Soplo carotídeo izquierdo.

CARACTERIZACIÓN

Masculino de 58 años, antecedentes de HTA y DM. Llega a consulta porque hace 1 semana durante el desayuno sintió un malestar general, cefalea leve y adormecimiento de la mano derecha con alteración de lenguaje durante 5 min. La familia le recomendó reposo y analgésicos. Dos días después presenta una súbita debilidad de hemicuerpo derecho con incapacidad para hablar y comprender. PA: 150/100. Paciente alerta con afasia global. Debilidad MMSS 2/5 y MMII 4/5. Parálisis facial del cuadrante inferior derecho. Reflejos patológicos Hoffman, Tromner y Babinski. Coordinación y marcha no evaluadas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Si: * Déficit tiene una duración de menos de 1 hora, en el caso de este paciente fue de 5min.

ECV TROMBÓTICO
Si: * Provoca afasia, ocurre en reposo, dentro de los factores de riesgo se encuentra la edad avanzada.
No: * Produce defectos en el campo visual que en este caso no se conocen en el paciente.

ECV HEMORRÁGICA
Si: * Cefalea, por lo general se da en ejercicio, dentro de los factores de riesgo están la HTA y la edad avanzada.
No: * Hemiplejía contralateral.

DIAGNÓSTICO FINAL
ECV AGUDA
*Es unilateral.
* Debilidad de cara y brazo, el paciente presenta parálisis facial en el cuadrante inferior derecho y el MMSS presenta debilidad 2/5; en ocasiones la pierna ipsilateral también puede presentar debilidad, en este paciente es de 4/5.
* Entumecimiento unilateral en mano derecha.
* Afasia.