Parkinson

PARKINSON

El síndrome parkinsoniano comprende un grupo de trastornos derivados de una alteración progresiva del sistema nervioso central que afecta al sistema extrapiramidal. Constituye una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, y es sin duda la más común de las del sistema extrapiramidal.

FISIOPATOLOGÍA

Las manifestaciones propias que sufre el parkinsoniano son consecuencia de una alteración que asienta en la sustancia negra (contiene los cuerpos celulares de un grupo de neuronas cuyas proyecciones se extienden hasta los ganglios de la base, donde liberan la DA) y los ganglios de la base.

El inicio de la enfermedad se sitúa a partir de los 50 años. El proceso patológico multiplica la tasa habitual de mortalidad celular, dando lugar a síntomas después de que se haya destruido un 70% de las neuronas.

Una serie de trabajos sugieren que algunas sustancias tóxicas originadas a partir de reacciones oxidativas pueden contribuir en la patogenia de la enfermedad (hipótesis del estrés oxidativo o del aumento de las reacciones oxidativas).

CLÍNICA

Temblor

Se trata de un temblor característico de reposo. Desaparece con el movimiento (sobre todo en las fases iniciales). Suele iniciarse en la extremidad superior en su porción distal. El pulgar realiza movimientos de abducción-adducción; los demás efectúan movimientos de flexoextensión. La frecuencia del temblor es de cuatro a seis ciclos por segundo, aunque puede llegar a los ocho. Al igual que la rigidez suele ser asimétrico o unilateral.

Rigidez

El tono muscular está aumentado, pero la resistencia al movimiento pasivo en una articulación es uniforme a lo largo de todo el rango de movilidad. Se describen dos tipos de rigidez parkinsoniana: «en tubo de plomo», en la que la resistencia es uniforme o plástica, y «en

rueda dentada», en la que es intermitente. Afecta a toda la musculatura siendo la cervical y proximal de las extremidades los grupos musculares afectados con mayor intensidad y precocidad.

Acinesia

Es la ausencia de movimiento y puede dividirse en dos categorías:

— Bradicinesia. Es la lentitud en el inicio y ejecución del movimiento, reflejándose sobre todo en los movimientos poco aprendidos o muy voluntarios y en los muy aprendidos o automatizados.

— Hipocinesia. La dificultad para mantener un ritmo y amplitud adecuados durante la realización de movimientos repetidos alternantes y a la escasez y pobreza de movimientos.

Alteración de los reflejos posturales

La bradicinesia sumada a la rigidez típica del parkinsoniano causan alteraciones posturales, el paciente va a presentar una ligera flexión en todas las articulaciones, lo que provoca la «postura de simio» con las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza sostenida hacia adelante con los brazos encorvados a través del cuerpo.

Trastornos de la marcha y del equilibrio

La marcha se ve alterada por la pérdida de los patrones automáticos de movimiento, apareciendo una marcha patológica con pasos lentos, cortos y torpes, que se conoce como «marcha festinante». Los trastornos del equilibrio se deben a la pérdida de los reflejos posturales y de enderezamiento. Estas dos funciones se encuentran también dificultadas por la rigidez. Otros síntomas que se presentan con frecuencia son los siguientes:

Dolor

Derivado de la rigidez, localizado fundamentalmente en la musculatura cervical y proximal de extremidades.

Alteraciones en los movimientos aprendidos y voluntarios

— Micrografía. La dificultad para la ejecución de movimientos voluntarios finos de los dedos se hace muy manifiesta en la escritura, que se modifica, haciéndose el trazo irregular y más pequeño a medida que el enfermo escribe.

— Atarse, abotonarse o cortar alimentos puede resultar imposible; por contraste ciertos movimientos coordinados más complejos como conducir un coche pueden estar relativamente poco afectados.

Alteraciones en los movimientos automáticos

— Blefaroespasmo. El parpadeo espontáneo está disminuido.

— Alteraciones de la motilidad ocular. enlentecimiento de los movimientos oculares rápidos.

— Sialorrea. Se debe a la falta de los movimientos automáticos de deglución de la saliva.

— Facies amímica. Cara inexpresiva por la pérdida de los movimientos faciales automáticos.

Trastornos vegetativos

— Sudoración excesiva. Debida a la hiperactividad muscular causada por el temblor y a la hiperactividad de la inervación de las glándulas sudoríparas.

— Seborrea. Aumento de la secreción grasa sobre todo en cuero cabelludo y cara, adquiriendo el paciente un aspecto facial céreo.

— Constipación. Debido a la disminución del peristaltismo del intestino grueso.

— Alteraciones del control vesical. Por la disminución de la actividad del músculo detrusor.

— Hipotensión ortostática.

— Demencia.

— Depresión.

EVOLUCIÓN

La enfermedad en su evolución espontánea sigue un curso lentamente progresivo.

Los estadios evolutivos fueron definidos por Hoehn y Yahr en 1967 y han sido aceptados internacionalmente. Podemos distinguir cinco estadios que no necesariamente padecerán todos los pacientes.

Estadio I

Comprende el inicio de la enfermedad, mientras los síntomas son unilaterales. Los primeros síntomas en aparecer son los que conforman la tríada parkinsoniana, rigidez, temblor y bradicinesia. La duración media de esta fase es de tres años.

Estadio II

Definido por la aparición de trastornos bilaterales y axiales. Por lo general persiste una asimetría en la intensidad de la sintomatología, siendo el lado inicial el más afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la cifosis dorsal y addución de miembros superiores. La duración media de la enfermedad en esta fase es de seis años.

Estadio III

Caracterizado por la aparición de trastornos del equilibrio y afectación de los reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen caídas espontáneas, marcha festinante y congelación del movimiento. Los pacientes en esta fase son independientes en las actividades de la vida diaria. La duración media de la enfermedad en esta fase es de siete años.

Estadio IV

El paciente se encuentra severamente incapacitado para realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda; empieza a experimentar los efectos secundarios de la medicación dopaminérgica; fenómeno on-off (el paciente alterna fases de mejoría on con fases en las que queda  prácticamente inmovilizado por completo off), discinesias, insomnio. La duración media de esta fase es de nueve años.

Estadio V

El enfermo aparece ya confinado en una silla de ruedas o en la cama es totalmente dependiente de sus familiares o requiere cuidados primarios. La duración media de la enfermedad en esta fase es de 14 años.

Es importante destacar que no existe ninguna prueba analítica, de neuroimagen o neurofisiológica que identifique la enfermedad, por tanto el diagnóstico se basa sólo en la clínica. Como consecuencia la mayor parte de los pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad.

Clasificación evolutiva fisioterápica de la enfermedad de Parkinson:

— Estadio I. Clínica unilateral o bilateral, con alteraciones posturales, pero se conservan intactas las reacciones de equilibrio. En esta fase los objetivos van a tratar la corrección de las alteraciones de la postura, a través del tratamiento de la rigidez y la prevención en cuanto a todos los demás aspectos que sabemos que se van a alterar.

— Estadio II. En esta fase aparecen las alteraciones del equilibrio y de la marcha, estando presentes todos los grandes síntomas.

— Estadio III. El paciente pierde su capacidad para la marcha. En esta fase los objetivos van

a cambiar y van a ir encaminados hacia la prevención de las complicaciones de la inmovilidad.

OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA

— Aliviar el dolor.

— Corregir las alteraciones posturales, previniendo la aparición de rigideces articulares.

— Fortalecer la musculatura debilitada. Corregir acortamientos musculares.

— Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial. Facilitar la deglución y la masticación.

— Mejorar la función respiratoria.

— Mejorar la función intestinal.

— Mejorar el equilibrio y las reacciones posturales

— Mejorar la coordinación.

— Corregir los trastornos de la marcha.

— Reeducación de las transferencias.